Тарифна гільйотина: як НСЗУ через коефіцієнти вичавлює лікарні з мережі, а пацієнта — в касу

У медичній реформі є момент, коли красиві слова закінчуються і починається бухгалтерія. У 2026 році на Програму медичних гарантій держава дала 191,6 млрд грн — на 16,1 млрд більше, ніж у 2025-му. Але сама НСЗУ вже не приховує, що ці гроші розподіляються не як посилення всієї системи, а як концентрація ресурсу на пріоритетах: “здорове серце”, травма війни, дитинство. Тобто це не історія про те, що вся мережа отримає більше. Це історія про те, що держава визначила, кого вона витягує нагору, а кого залишає дотягуватися самотужки.

І тут важлива одна річ, яку в офіціозі зазвичай ховають між абзацами. Сам порядок ПМГ визначає пакет медичних послуг як перелік не лише послуг, а й лікарських засобів, необхідних для їх надання. Той самий документ закладає і “принцип нейтральності бюджету” — тобто відповідність тарифів загальному обсягу бюджетних асигнувань. Переклад із бюрократичної на людську простий: держава спочатку дивиться, скільки в неї грошей, а вже потім вирішує, скільки “безоплатної” медицини з цього можна зліпити. Не потреба формує тариф, а стеля бюджету.

Найкраще ця логіка видно на базових ставках. Для трьох масових стаціонарних пакетів — стаціонар без операцій, стаціонарна хірургія і хірургія одного дня — у 2025 році базова ставка на пролікований випадок становила 8735 грн. У 2026 році вона для цих пакетів залишилася тією ж самою — 8735 грн. Тобто кістяк лікарняної мережі не отримав якогось принципового ривка вгору. І на цьому тлі уряд та НСЗУ демонструють зовсім іншу щедрість для пріоритетних напрямів: за словами Наталії Гусак, коронарне шунтування високої складності підняли з 58 тис. грн у 2025 році до 205 тис. грн у 2026-му, а операцію на клапані серця — з 69 тис. до 246 тис. грн. Це не вирівнювання системи. Це вибіркове переливання крові в окремі органи при хронічній анемії решти тіла.

Сама Наталія Гусак при цьому відкидає підхід, за яким тариф має формуватися із собівартості послуги, і пояснює, що в багатопрофільних лікарнях НСЗУ працює через “середньозважений тариф”. У теорії це звучить як складна фінансова модель. На практиці це означає інше: одна послуга повинна перекривати іншу, сильний потік пацієнтів — слабкий, прибутковий профіль — провальний. Для великого потужного центру це ще може працювати. Для районної чи низькооб’ємної лікарні це часто означає повільне знекровлення під красивою назвою.

І тут найважливіше те, що НСЗУ вже сама проговорює справжню логіку цих рішень. В інтерв’ю LB.ua Гусак прямо сказала про фінансові механізми як інструмент тиску: “вам невигідні ці операції”. Вона ж пояснила, що так пацієнтів хочуть перенаправляти туди, де послуги, на думку НСЗУ, якісніші. І ще відвертіше пролунала теза про пологи: тариф не будуть піднімати доти, доки засновники закладів не почнуть думати, що це неефективно. Тобто мова вже не про нейтральну закупівлю послуг. Мова про фінансове дресирування мережі.

Саме для цього і потрібна тарифна інженерія. Постанова на 2026 рік густо нашпигована коефіцієнтами, які не просто “налаштовують” оплату, а карають за певну структуру випадків. Є коефіцієнт 1,3 за готовність надавати допомогу дітям і 1,2 — дорослим за додаткових умов. Але поруч є зовсім інша арифметика: 0,8 — до вагових коефіцієнтів для планової стаціонарної допомоги без операцій; 0,6 — для випадків з амбулаторно-асоційованими станами та інтервенціями; 0,6 або 0,4 — коли частка коротких госпіталізацій у терапевтичному стаціонарі стає занадто великою; 0,5 — для частини онкохірургічних випадків у закладах, які не відповідають новій селекційній логіці. Якщо називати речі своїми іменами, це не просто “тонке налаштування”. Це фінансовий механізм, який робить частину діяльності економічно токсичною.

Не дивно, що цю логіку вже вголос атакує не лише частина комунальних закладів. На початку березня 2026 року Асоціація приватних медичних закладів заявила, що низка приватних клінік відмовляється від контрактування з НСЗУ саме через знижувальні коефіцієнти. За словами асоціації, інколи вони впроваджуються навіть “заднім числом”, а окремо там звернули увагу на практику застосування коефіцієнта 0,8 до хірургічних пакетів при короткому перебуванні пацієнта в стаціонарі. Це саме позиція ринку, а не формулювання постанови, і її НСЗУ мала б публічно розкласти по поличках. Але сам симптом промовистий: коли навіть приватний сектор, який зазвичай набагато живучіший фінансово, каже, що правила стали каральними й непередбачуваними, проблема давно вийшла за межі “дехто просто неефективний”.

Тепер про головне — про пацієнта, якому в цій конструкції відведена роль мовчазного донора. Офіційно НСЗУ пояснює, що Програма медичних гарантій — це перелік медичних послуг і ліків, які держава гарантує безоплатно. Але та сама Гусак наводить приклад лікарень, де на одного пацієнта виділяють 25 грн на ліки, тоді як у сусідньому закладі — 250 грн. І ставить логічне запитання: чи треба контрактувати хірургію в лікарні, де є підтверджені скарги на вимагання коштів і 25 грн на медикаменти? Ось у цій точці вся риторика про “безоплатність” починає тріщати так голосно, що це чутно навіть крізь чиновницькі пресрелізи.

У 2025 році НСЗУ сама показала, що проблема не маргінальна. Служба направила запити до 206 медичних закладів через підозріло низькі витрати на ліки. У травні оплати за відповідними пакетами зупинили 36 закладам, які не надали обґрунтованих пояснень. За даними МОЗ, це була реакція на ненадання належної інформації; за словами Гусак, майже на кожен із цих закладів уже надходили скарги від пацієнтів. Тобто йдеться не про випадкову бухгалтерську похибку, а про системну зону ризику, де тариф, економія і неформальна доплата сходяться в одному місці.

Ще цікавіше, як самі лікарні це пояснювали. За даними LB.ua, окремі медзаклади стверджували, що пацієнти нібито самі хочуть купувати собі ліки. Одна лікарня повідомила, що має касу, куди пацієнти вносять гроші і “самі себе забезпечують”. Інші посилалися на гуманітарну допомогу, але не змогли це підтвердити документально. Були й пояснення ще красномовніші: в ЕСОЗ внесли більше пацієнтів, ніж реально пролікували. Коли система доходить до такого рівня “аргументації”, це вже не про локальні збої. Це про сформовану культуру перекладання витрат із бюджету на хворого.

І все ж 25 грн — це не середня температура по палаті, а крайня форма хвороби. Саме тому важливо дивитися ширше. За даними МОЗ про витрати лікарень у 2024 році, середні витрати на ліки для одного стаціонарного пацієнта становили близько 2400 грн у надкластерних закладах, 1300 грн у кластерних і лише 588 грн у загальних. Тобто система вже сьогодні фінансує пацієнта по-різному залежно не від його хвороби, а від того, в який тип лікарні він потрапив. Формально гарантія однакова. Фактично — це лотерея з дуже поганим призовим фондом для периферії.

Далі починається те, що влада любить називати “оптимізацією”, хоча точніше це описується як фінансове витіснення з мережі. Постанова на 2026 рік прямо передбачає, що заклади, які не відповідають індикаторним показникам, у низці випадків можуть зберегти контракт лише до 30 червня 2026 року. Для пакета стаціонарної хірургії в оголошенні НСЗУ фігурує вимога провести щонайменше 300 хірургічних втручань. Для інсульту — не менше 70 пролікованих пацієнтів за перше півріччя 2025 року і частка системної тромболітичної терапії не менше 6%. Для пологів держава фактично вбудовує в контрактування селекцію за географією й обсягом: перевага надається там, де в районі менше одного надавача на 150 тисяч населення, а також закладам із більшою кількістю випадків; частина пологових 2025 року контрактується лише до 30 червня 2026-го. Це не обговорення абстрактної реформи. Це вже схема, за якою заклад може фізично стояти на місці, але втрачати пакет, функцію і сенс існування.

І НСЗУ цього не заперечує. Навпаки, Гусак відверто каже: якщо в лікарні робиться одна операція на тиждень, замість повного хірургічного пакета там може лишитися амбулаторна хірургія; слабкі заклади перепрофільовуються, персонал перенавчається, створюються реабілітаційні центри; складні втручання не можуть робитися в кожній лікарні “біля дому”; це і є принцип селективного контрактування та концентрації послуг. У цьому є раціональне зерно: висока складність справді потребує обсягу і команди. Але вся брехня цієї моделі починається в момент, коли її продають як покращення без чесного опису ціни переходу. А ціна проста: менше локальної доступності, менше пакетів на місцях і більше шансів, що пацієнта попросять “докласти”.

Більше того, сама Гусак визнає ризик маніпуляції на виході з цієї системи. Вона прямо сказала, що пацієнту можуть прокомунікувати зміни так: НСЗУ оплачує за операцію лише 50%, а решту сплачуйте ви. Тобто те, що чиновник називає маршрутизацією та концентрацією, на рівні лікарняного коридору легко перетворюється на стару добру фразу “державою покривається не все”. І тут показові суми повернень за зверненнями пацієнтів: у 2025 році йшлося про 630 тис. грн, у 2024-му — 270 тис. грн, у 2023-му — 129 тис. грн. Це не повний обсяг проблеми. Це тільки та її частина, яка дійшла до скарги, перевірки й повернення грошей. Усе інше осідає в кишенях, касах і мовчазній згоді людей, яким не до принципів, коли треба лягати на операцію.

Тому головна проблема не в тому, що НСЗУ “погана” чи що лікарні “неефективні”. Проблема в тому, що нинішня модель чесно показала свій справжній характер. Це не універсальна страхова система, яка підтягує всіх до стандарту. Це система селекції, де через тариф, коефіцієнт, індикатор і обсяг послуг визначають, хто залишиться повноцінним гравцем, а хто буде виштовхнутий на узбіччя — у перепрофілювання, у скорочення, у символічне існування без ключових пакетів. І поки держава називає це “оптимізацією”, рахунок за цю оптимізацію дедалі частіше приходить не на Банкову і не в бюджет громади, а прямо в руки пацієнту — у вигляді списку ліків, “благодійного внеску” або поради купити все в аптеці самому.

Якщо влада хоче довести, що це не прихований демонтаж лікарняної мережі тарифною викруткою, вона має зробити три прості речі. По-перше, публікувати по кожному пакету і кожній лікарні реальні витрати на ліки й медвироби на одного пацієнта. По-друге, виводити всі застосовані знижувальні коефіцієнти і показувати, скільки саме грошей вони забрали. По-третє, прямо називати лікарні, які перебувають у зоні втрати пакетів, а не ховати це за словами “перепрофілювання” і “маршрутизація”. Бо зараз усе виглядає надто прозоро в найгіршому сенсі: послугу роблять фінансово невигідною, лікарню штовхають до “оптимізації”, пацієнта — до доплати, а потім це все називають реформою. І тут уже навіть чорний гумор безсилий: коли на ліки закладають 25 гривень, це не реформа. Це фактично вже давно платна модель медичного сервісу, яка прикинулася гарантованою медициною.

Підготовлено ГО ЕАЦ Медичний конструктор